Ce questionnaire est destiné à aider le médecin à évaluer au mieux vos symptômes et votre gêne. Ce questionnaire fait partie de votre dossier médical. Toutes ces informations nous sont utiles pour diagnostiquer vos troubles et pour vous proposer un traitement adapté.
Prévoir 30 à 45 minutes pour compléter ce questionnaire.
Lisez attentivement chaque question avant de répondre. Répondez en cochant ou en entourant les réponses qui vous conviennent le mieux. Les réponses en chiffres doivent être notées dans les cases prévues. Rappelez-vous qu'il n'y a pas de mauvaise réponse, il faut simplement choisir la réponse qui vous semble la plus juste et la plus adaptée à votre situation, même si elle vous semble approximative, cela est toujours préférable à l’absence de réponse. Vous pouvez rajouter des précisions à la fin du questionnaire si besoin. Merci de répondre à chacune des questions, même si votre réponse est « NON » car toutes les réponses comptent.
Etat Civil
Ecrire en majuscule, NOM :
PRENOM en majuscule :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nom de jeune fille OBLIGATOIRE, en majuscule :
Numéro de sécurité sociale :
Caisse d'assurance maladie :
Rendez-vous prévu le :
Heure du RV :
Adresse complète (sans accent)
Code Postal :
Ville (majuscule sans accent) :
Téléphone domicile :
Téléphone professionnel :
Adresse de messagerie :
Téléphone mobile :
Médecin traitant (majuscule sans accent) :
Gynécologue (majuscule sans accent) :
Fermer Etat Civil
RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LA PATIENTE :
Niveau d'étude :
Quelle est (ou était) votre PROFESSION :
Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui décrit le mieux votre ACTIVITE PRINCIPALE ?
Salariée ou installée à votre compte
Chômage
Au foyer
congé parental
Elève, étudiant ou en formation
Retraitée
Autre ... Précisez :
Taille en cm (pas de virgule. Exemple 164) : cm.
Poids actuel : Kg
FUMEZ-vous ? Oui Non Arrêt Oui Non
Activité physique ou sportive : Si oui, quel sport :
Fermer RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LA PATIENTE
ANTECEDENTS MEDICAUX PERSONNELS :

Avez-vous des MALADIES (ou un handicap) CHRONIQUES ?
Diabète : Oui Non
Hypertension Artérielle : Oui Non
Bronchite Ou Toux Chronique : Oui Non
Maladies Neurologiques : Oui Non
Sciatique, Douleurs Au Dos : Oui Non
Hernie Discale : Oui Non
Colopathie : Oui Non
Autres (préciser) : Oui Non

Quels MEDICAMENTS prenez-vous actuellement de façon habituelle ?
Enumérez tous vos médicaments ainsi que la date du début si possible
NOM du MédicamentNombre de prise par jour
(comprimés gélules ou autre)		DATE de début
(approximativement)
Exemple :DIAMICRON2 comprimés10/12/1998

Avez-vous subi des INTERVENTIONS CHIRURGICALES sur l’abdomen, le pelvis ou les organes génitaux ?
Nature de l’interventionDATE de l’intervention (approximativement)
Y-a-t-il des MALADIES dans votre FAMILLE ? Oui Non Préciser :
Etes-vous MENOPAUSEE ? Oui Non
Date approximative du début ? ou l'âge de survenue
Prenez-vous, ou avez-vous déjà pris un traitement HORMONAL de la MENOPAUSE ? Oui - Non
Fermer Antecedents medicaux
GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS
    Remplissez une ligne pour chaque accouchement.
    Préciser s'il a été nécessaire de pratiquer une césarienne, un forceps, une ventouse, une épisiotomie. Si une déchirure a eu lieu. Si on a appuyé sur votre ventre pour extraire l'enfant = "expression".

Accouchement :
Sélectionner le nombre d'accouchement :
N° Date Poids en Gr. César Forceps Ventouse Episiotomie Déchirure Expression Anesthésie
1 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
2 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
3 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
4 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
5 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
6 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
7 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
8 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
9 Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non
Fermer GROSSESSES ET ACCOUCHEMENTS
LES SYMPTOMES DONT VOUS SOUFFREZ ACTUELLEMENT :
Quel est le principal SYMPTOME (ou gêne) qui motive votre consultation ?
Si vous n'avez pas de symptome, cliquer "non" : Oui Non, et passer aux questions suivantes.
Est-ce un problème pour vous ?
Entrez un chiffre entre 0 (Ce n'est pas un problème) et 10 (C'est un très gros problème)
Depuis quand, en année, (approximativement) SOUFFREZ-VOUS de ce symptôme ?
Avez-vous déjà été traité pour ce symptôme ? Oui Non
Quel(s) traitement(s) a(ont) été entrepris ?
Médicament lequel :
Rééducation nombre de séances :
Electrostimulation Percutanée ou sacrée
Chirurgie date : intervention :
Autre Détaillez :
Si vous deviez rester dans le même état pour le reste de votre vie, comment le vivriez-vous ?
Parmi les résultats attendus de cette consultation et des traitements qui vont vous être proposés, quelles sont vos principales attentes ? Vous pouvez indiquez jusqu’à 5 souhaits ou craintes.
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :

La douleur :
Avez-vous des douleurs lors des rapports sexuels ? (ou immédiatement après ceux-ci) ?
non  parfois  souvent  toujours  pas de rapport 
Si vous avez des douleurs lors des rapports sexuels, de quelle manière ces douleurs retentissent-elles sur les rapports ?
Si vous avez des douleurs lors des rapports sexuels, indiquez un chiffre caractérisant l’intensité moyenne des douleurs ressenties.
de 0 (pas de douleur) à 10 (douleur inimaginable) :
Souffrez-vous de douleurs localisées AU BAS DU VENTRE ou au niveau du PÉRINÉE ? Oui  Non
Pouvez-vous décrire votre douleur principale :
Pouvez-vous préciser la date approximative où ces douleurs sont apparues pour la première fois ? Exemple : 01/04/2013
Intensité moyenne de ces douleurs de 0 (indolore) à 10 (douleur inimaginable) :
Concernant la douleur dont vous souffrez actuellement, cocher, à l'aide du schéma, la ou les zones douloureuses.
0 - épigastrique
1 - ombilicale
2 - pelviennes
3 - périnéales
4 - hypochondre droit
5 - flanc droit
6 - fosse iliaque droite
7 - hypocondre gauche
8 - flanc gauche
9 - fosse iliaque gauche
10 - lombalgie
11 - fosse lombaire gauche
12 - fesse gauche
13 - fosse lombaire droite
14 - fesse droite
SIGNES PERINEAUX :
Avez-vous souvent l'impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent une "boule" ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l'anus pour arriver à évacuer des selles ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent l'impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Devez-vous parfois repousser avec les doigts une "boule" au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous l'impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous l'impression d'une évacuation incomplète après être allée à la selle ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets) ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Arrive-t-il qu'une partie de votre intestin dépasse de l'anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Allez-vous fréquemment uriner ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d'uriner ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes) ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d'inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale ?
non  pas de gène  gène un peu  gène modérée  gène beaucoup 
Fermer Signes perineaux
SIGNES URINAIRES :
    Troubles urinaires, pensez aux quatre dernières semaines.
Nombre de mictions nocturnes :
Devez-vous vous précipiter aux toilettes pour uriner ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Avez-vous des douleurs dans la vessie ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Pendant la journée, combien de fois urinez-vous, en moyenne ?
1 à 6 fois  7 ou 8 fois  9 ou 10 fois  11 ou 12 fois  13 fois ou plus 
Y a-t-il un moment d'attente avant que vous puissiez commencer à uriner ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Devez-vous faire un effort pour arriver à uriner?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Pendant que vous urinez, votre jet d'urine s'arrête-t-il plus d'une fois, sans que vous le vouliez ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Avez-vous des fuites d'urine avant de pouvoir arriver aux toilettes ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Avez-vous souvent des fuites d'urine ?
jamais  1 fois par semaine  2 ou 3 fois par semaine  1 fois par jour  plusieurs fois par jour 
Avez-vous des fuites d'urine au cours de vos activités physiques, quand vous faites un effort, quand vous toussez ou éternuez ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Vous arrive-t-il d'avoir des fuites d'urine sans raison apparente et sans avoir envie d'aller aux toilettes ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Avez-vous des fuites d'urine pendant votre sommeil ?
jamais  rarement  quelquefois  La plus part du temps  Tout le temps 
Utilisez-vous des garnitures ou des protections en raison de vos pertes d'urines ?
jamais  1 à 3 par semaine  4 à 6 par semaine  1 à 4 par jour  Plus de 4 par jour 
Cystites récidivantes : Oui Non
Au cours des 12 derniers mois,combien avez-vous fait d'infections urinaires ? :   
Selon votre estimation, quelle est la quantité habituelle de vos pertes d'urine ?
De manière générale, à quel point vos pertes d’urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours ?
Noter un chiffre de 0 (pas du tout) à 10 (vraiment beaucoup) :
Au cours des derniers 30 jours :
Combien de fois avez-vous eu l'impression, après avoir uriné, que vous n'aviez pas vidé complètement votre vessie ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Combien de fois avez-vous été obligée d’uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir uriné ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Combien de fois avez-vous été obligée d'arrêter d'uriner et de recommencer pour vous soulager complètement ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Combien de fois avez-vous eu de la difficulté à vous retenir lorsque vous aviez envie d’uriner ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Combien de fois avez-vous eu une diminution de la force de votre jet d’urine ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Combien de fois avez-vous été obligée de pousser ou de forcer pour arriver à uriner ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Combien de fois par nuit, en moyenne, avez-vous été obligée d'aller uriner après vous être couché ?
jamais  moins d'1 fois sur 5  moins d'1 fois sur 2  environ 1 fois sur 2  plus d'1 fois sur 2  presque toujours 
Fermer Signes Urinaires
liste de SITUATIONS ou D'ACTIVITES : ...
... dites, pour chacune d'elle, si elle entraîne des FUITES D'URINES
Quintes de toux
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Toux isolée
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Eternuements
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Rire
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Course à pied, ou en sautant
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Sport ou activité physique
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Soulever ou porter quelque chose
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Rapports sexuels
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Monter ou descendre des escaliers
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Marche à pied
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Sortir du lit ou se lever d'un siège
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Se pencher en avant, se mettre à genou
ou s’accroupir
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Bruit de robinet ou d’eau qui coule
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Contact de l'eau
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Arrivée à proximité des toilettes
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Contact du froid
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Enervement ou stress
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Peur
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Orgasme
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Envie urgente d’uriner
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Fuites permanentes debout
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Fuites insensibles sans besoin ni effort
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Fuites en dormant
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Autres circonstances
non  un peu  moyennement  beaucoup  non applicable 
Précisez lesquelles : :
Fermer SITUATIONS ou ACTIVITES
TROUBLES ANO-RECTAUX :
Vous arrive-t-il d'avoir des fuites anales sur selles formées ?
jamais  <1 fois par mois  <1 fois par semaine  >1 fois par semaine  > ou = 1 fois par jour 
Vous arrive-t-il d'avoir des fuites anales sur selles liquides ?
jamais  <1 fois par mois  <1 fois par semaine  >1 fois par semaine  > ou = 1 fois par jour 
Vous arrive-t-il d'avoir des fuites incontrôlées aux gaz ?
jamais  <1 fois par mois  <1 fois par semaine  >1 fois par semaine  > ou = 1 fois par jour 
A cause des fuites anales, devez-vous porter des protections ?
jamais  <1 fois par mois  <1 fois par semaine  >1 fois par semaine  > ou = 1 fois par jour 
Les fuites anales ont-elles un retentissement sur votre qualité de vie ?
jamais  <1 fois par mois  <1 fois par semaine  >1 fois par semaine  > ou = 1 fois par jour 
Etes-vous constipée ? Oui  Non
Depuis combien de temps êtes-vous constipée ?
0 à 18 mois  18 mois à 5 ans  5 à 10 ans  10 à 20 ans  plus de 20 ans  pas de constipation 
Utilisez-vous des médicaments laxatifs ?
jamais  rare/courte période  fréquent/utilisation régulière  continu mais inefficaces 
Allez-vous à la selle (avec ou sans traitement) ?
au moins 1 fois tous les deux jours  au moins 2 fois par semaine  moins d'une fois par semaine  moins d'une fois toutes les deux semaines 
Vous arrive-t-il d’avoir du mal à évacuer ?
jamais ou rarement  de temps en temps  régulièrement  toujours ou en s'aidant 
Avez-vous l’impression d’évacuer incomplètement ?
jamais  rarement  de temps en temps  frequement  toujours 
Avez-vous des douleurs de ventre ?
jamais  rarement  de temps en temps  frequement  toujours 
Avez-vous des ballonnements de ventre ?
jamais  perçus par vous seulement  perçus par vos proches  frequement  toujours 
Faites-vous des lavements, mettez-vous des suppositoires ou aidez-vous de vos doigts pour évacuer ?
jamais  lavement suppos occasionnels  lavement suppos réguliers  aide digitale occasionnelle  aide digitale fréquente 
Combien de temps vous faut-il en moyenne pour évacuer ?
< 5minutes  5 à 10 minutes  10 à 30 minutes  > 30 minutes 
La consistance de vos selles est elle ?
normale ou molle  de temps en temps dure  toujours dure  dure comme des billes 
Avez-vous des défécations difficiles et douloureuses ?
jamais  rarement  de temps en temps  frequement  toujours 
Vous arrive-t-il d’avoir besoin d’aller à la selle et de ne pas pouvoir évacuer ?
jamais  rarement  de temps en temps  frequement  toujours 
La constipation a-t-elle un retentissement sur votre sexualité ?
non  légèrement  un peu  beaucoup  considérablement 
Fermer TROUBLES ANO-RECTAUX
Cette partie concerne votre qualité de vie:
Répondez en cochant l’item qui correspond le mieux à votre état en ce moment...
Mobilité
aucune difficulté à me déplacer 
difficultés à me déplacer 
confinée au lit 
Soins de soi
aucune difficulté 
difficultés 
se laver s'habiller seule impossible 
Activités habituelles
aucune difficulté 
difficultés 
incapable 
Douleur / inconfort
aucune 
modéré 
extrême 
Anxiété / dépression
aucune 
modéré 
extrême 

Pour vous aider à indiquer dans quelle mesure votre état de santé est bon ou mauvais, nous avons tracé une échelle graduée (comme celle d’un thermomètre) sur laquelle 100 correspond au meilleur état de santé que vous puissiez imaginer et 0 au pire état de santé que vous puissiez imaginer. Nous voudrions que vous indiquiez sur cette échelle oú vous situez votre état de santé aujourd’hui et reportiez le chiffre dans la case ci-dessous

Votre état de santé aujourd'hui :

De manière générale, à quel point
les symptômes ou troubles suivants

Affectent-ils ?
Symptômes urinaires
ou vessie		 Symptômes intestinaux
ou rectum		 Symptômes vaginaux
ou pelviens
Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive) ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre forme d’exercice physique) ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de 30 minutes de chez vous ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Votre capacité à participer à des activités avec d’autres personnes en dehors de chez vous ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.) ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Votre sentiment de frustration ? pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
pas du tout
un peu
moyennement
beaucoup
Merci de votre participation.
Fermer Qualite de vie
Avez vous un commentaire ?
Fin du questionnaire